メロウライフ館・スタッフより

　本稿は、えーさんよりいただいたものです。
　転載の許可は、えーさんを通じて著者船戸崇史様より頂戴しております。

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　本稿は、ホリステック医学雑誌投稿原稿をフナクリ通信用に加筆、修正しました。
　もろもろ不安の多い年明けですが、当院は今年も前向きに皆さんの健康をサポートしてまいりたいと願いっています。
　雨降って地固まる。。。降り過ぎは困りますが。。。
　本年もなにとぞよろしくお願い申し上げます。　　２０１０年　元旦

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　在宅におけるターミナルケア

　（～有機的多職種連携のチーム医療とは～）

　　　　　　　　　　　　　　　　船戸崇史


　はじめに

　今回、私に与えられたテーマは在宅におけるターミナルケアですが、時代背景がこれから数十年き大きく変わると予想されます。まずはこの時代背景を理解した上で、「在宅で死ぬ（死ねる）」意味などを検討したく思います。

　現在、日本では年間約１００万人強の人が亡くなっておられます。その約３０％が癌ですが、今後も癌の比率は増えると予想されています。そして今後、団塊の世代が老齢化し ２０年後には１６０万人が亡くなられるとされ、癌死は単純計算でも４８万人以上と予測されています。

　２年前に厚生労働省老人局のＳ課長の講演では、「現在の病院死、在宅死、ホスピス死などを今の枠組みで出来るだけの看取りを想定しても２０３０年、死に場所がなくなる人が４７万人となります」との事でした（グラフ１）。
　この時のフロアからの質問に私は衝撃を受けました。フロアからは「その４７万人の人へは、国（厚生労働省）は何か良い施策を持っていらっしゃるのですか？」という的を得た質問でした。








　（グラフ１）

　Ｓ裸長の回答は「・‥ありません」でした。‥・これが現実です。
　さて、あなたは、２０年後、看取る側？それとも看取られる側？

　私は、何とか地域で生きて地域で死んでゆくサポートがしたいと願って、１５年前に開業し、現在も在宅医療を行っています。理由は、たくさんの看取りの中で、殆どの人が「家で死にたい」と申されたからに他なりません。
　しかし、２００５年統計では、病院死が８２％、在宅死が１２％です。家で死にたいと言いながら、なぜ家で死ねないのでしょうか？それは、最期の最期は家族に迷惑をかけたくない」が約８割、「死の恐怖や死までの過程の不安」が約６割となっています。
　しかし、今から約５０年前、１９５０年代までは、実は在宅での死亡率は８割を超えていました（グラフ２）。では、その当時には「家族への思いやり」や「死の恐怖、不安」はなかったのでしょうか？いや、きっとあったに違いありません。では何が違うのでしょうか？私は本当の理由は別にあると思っています。








（グラフ２）

　それは、「覚悟」だと思っています。「人は死ぬもの」という覚悟がない。患者は死にたくない、家族も死なせたくない、医療者も死は敗北ですから、全員死から離れたいのです。
　医学の進歩は、確かに人類に寿命の延長と言う恩恵を与えてくれましたが、同時に「死の覚悟」を奪い去ったと言っても過言ではありません。死にたくないのは本能として当然でも、死は摂理として自然であるということ。
　私たちは今こそ自然に返る必要があるのかもしれません。
　ではどうしたら、そういう視点を持ち、ケアが出来るのでしょうか？当院の取り組みをご紹介いたしましょう。

　ターミナルケアを実践するには次の３つの視点が大切であると思っています。

　１、　医療行為の目的の転換
　２、　医療者の死生観の確立と共有
　３、　実践としてのチーム医療（有機的多職種連携チーム医療）

　1、医療行為の目的の転換

　敢えて問われるまでもなく、医療の目的は「直す」事（キュア）です。この目的は殊の外医療者には深く強く染みつき時に信念にすらなっています。ところがターミナルケアとると、この信念が曲者となることがあります。なぜなら、ターミナルとは、直せなくなった状況であるにも拘わらず、ケアをする医療者（とりわけ医師）はパラダイムを変更（転換）できずにいる（直らないのに直す）からです。
　
　行われる医療の目的や行為の一切は、キュアからケアへギアチェンジする必要があります。つまり医療の目的が、「直し修復するサポート」から「健全な死のサポート」へとシフトすることなんですね。これは関わる全ての医療者のみならず、出来たら患者本人や家族にも必要となります。最終的に必ず訪れる「その人の死」から顧みた時に、この「ギアチェンジの具合」が間違いなく「ターミナルケアの満足度」に一致すると感じています。

　では「健全な死」とは何でしょうか？また、本来死に健全か否かを問う事自体に意味があるのでしょうか？私は在宅の現場では、亡くなられた後に「その人の死に様」は「遺された者の生き様」になる事を多く経験しています。そして遺された遺族もその死を「望ましい死に方」と表現され感謝されました。つまり、「健全な死」とは、「遺された者の生き様となるような死に方（満足度の高い死）」と定義できると思っています。

　では「健全な死」を評価する指標はあるのでしようか？私は、在宅で先の満足度の高いケアが出来た時にその家族を包む思いがある事を学びました。それは、言葉と態度で織なされる「感謝の思い」です。患者は家族へ。家族は患者へ。伝えられる言葉は「ごめんね」「ありがとう」「また逢おう」でした。私は「感謝の思いと言葉」が「健全な死」の指標と言えると思います。そして、病院勤務医時代と開業し在宅医療の現場とを比較すると、健全な死は、その人が生きてきた場所、つまり在宅の方が多く体験させて頂きました。勿論、病院でも感謝の言葉はあります。しかし、最期に患者が「家へ帰りたい」と申される以上、きっと自宅は「健全な死に場所」として最も相応しいのではないかと思います。

　そして、もう一つ重要な事。実は「直し修復するサポート」を行うキュアの段階ですら、実はこの「健全な死」の条件である「感謝の思い」は、なんら医療行為の弊害とはならないという事を心に銘記する必要があると思います。








　↑　「感謝の思いと言葉」のある死に場所がある・・・それが自宅


　２、医療者の死生観の確立と共有

　ターミナルに拘わらず、我々医療者は詰まる所患者や家族の痛みにどう向き合う（ケアする）かです。痛みには肉体的・精神的・社会的・霊的とありますが、各々に対するケアがある中で最も対応に苦慮するのが霊的痛み（スピリチュアルペイン）に対して行われる霊的ケア（スピリチュアルケア）だと感じています。まさに、このスピリチュアルケアに真摯に取り組もうとする場合、最も必要でありながら、同時に最も障害となりうるのが「医療者の死生観」ではないでしょうか。

　「私の人生何だったのか？」「死んだらどうなる？」「私たちはどこからきてどこへ行く存在か？」「あの世はあるのか？」などが、まさにスピリチュアルペインですね。この言葉のままが、医療の現場で問われる事もありますが、従来この部分は宗教の範囲と考えられていました。しかし、現在，我々医療者が公然と提案できる宗教は見当りません。そこで当院では、元福島大学経済学部教授の飯田史彦氏の「生きがい論」を「医療者の死生観」のベースにして対応する事にしています。ただし、生きがい論は宗教ではないとはいえ、以下に示す３点は十分留意する必要があります。

　①　積極的に傾聴の態度に徹し、Openmindとopen question に勤める。
　②　宗教を含め本人と家族の価値観を尊重する。
　③　よって、拒否反応がある場合は強要しない態度を心がける。
　　　もし拒否反応があれば、提案しない事にしていますが、末期の状態では生きがい論を拒否された事例は経験していません。

　「飯田氏の生きがい論とは」

　飯田氏は企業文化論、人事管理論などを研究する科学者です。飯田氏が注目したのは、欧米の信頼できる研究者による、「臨死体験者の研究」「過去生を記憶する子どもたちの研究」「退行催眠による研究」などから得られる共通の「死後の世界観」を「信じた」時に自ずと鼓舞される「生きがい」により、人々が再び元気を取り戻してゆく姿でした。飯田氏は以下の様に述べています。

　「我々は、『死後の生命』や『生まれ変わり』め知識を身につけることによって、自分自身の存在意義や人生の目的を聞い直し、過去の人生や現在の状況がいかなるものであろうとも、そこには必ず重要な意味が込められていることを認識することができる。その知識は『生きがいの源泉』の役割を果たし、自分を取り巻くあらゆる事象や人物、生物たちに対する『愛の源泉』にもなることだろう。その過程では、多くの人々が、価値観の本質的な揺らぎと転換を経験するに違いない。このような効果を、特定宗教を信じない人々や、宗教を拒絶する人々にも与えることができる点が、『死後の生命』や『生まれ変わり』に関する科学的研究を広く紹介することの意義であると言えよう。」（詳細は、飯田史彦著、PHP出版「生きがいの創造」（図1）ほか著書多数）








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　死生観の確認

　第１章　過去の人生の記憶
　　第１節　退行催眠の方法
　　第２節　蘇った記憶
　第２章　人生のしくみ
　　第１節　「中間生」への帰還
　　第２節　人生の自己評価
　　第３節　人生の自己計画
　　第４節　全てのことには意味がある
　　第５節　ソウルメイトたちとの関係
　　第６節　愛することへの挑戦
　　第７節　最適な親を選択
　　第８節　物質世界への再訪
　第３章　愛する故人とのコミニケーション
　　第１節　愛する故人との再会
　　第２節　愛する故人からのメッセージ
　第４章　「永遠の生命」を科学する意味
　　第１節　「死後生仮説」の説得力
　　第２節　「死後生仮説」の優位性
　第５章　「ブレイクスルー思考」による生きがい論
　　第１節　信じることの価値
　　第２節　ブレイクスルー思考の基本原則
　　第３節　人生を変える５つの仮設
　　第４節　「スピリチュアルな人生観」の重要性
　　第５節　「生きがい論」からのメッセージ
　　第６節　「生きがい」の神様
　　　　（図1「生きがいの創造」目次）
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　この研究より、「生きがい」を創造する５つの仮説が示されたと飯田氏は述べておられます。実は当院ではこの価値観こそが、在宅緩和ケアを実施するに最も根幹をなす、チームで共有すべき価値観となっています。
　１、死後生仮説：人の死とは、肉体を離れて生きることに他ならない。我々は死んでも生きている。（死とは、肉体を離れて生きるという事）
　２、生まれ変わり仮説：我々は、何度も生まれ変わっている存在である。
　３、ソウルメイト仮説：我々の周囲、親子、兄弟姉妹、友人、ライバル、宿敵までもが本当は会いたくて会いたくて恋い焦がれた魂たちである。
　４、因果関係仮説：自ら出したものは必ず自らに戻ってくる。よって、私たちは、自分に返ってほしい事だけを人に行えばよい。
５、　ライフレッスン仮説：自らの人生は、どれだけ苦しく辛い人生でも、全ては自らが計画した人生である。

　では、これらの価値観が、在宅ターミナルケアにおいて癌末期の患者さん、ご家族にどういう影響を与えるのでしょうか？

　１、死後生仮説により、これを信じる事が出来れば、自ずと死への恐怖を払拭することが出来る。これは、飯田氏のみでなく、上智大学名著教授、アルフォンス・デーケン氏も同様の内容を述べている。エリザベス・K・ロス博士の死に至る５段階説（ショック・怒り・取引・うつ・受容）に加え、６段階目を提案された。「死後の永遠の生命を信じる人の場合は、「受容」の段階にとどまらず、死後に愛する人と再会することへの期待と永遠の未来に対する希望を抱きながら明るく能動的に死を待ち望む人が多い」という。この考えは、在宅に拘わらず、－末期患者の死の恐怖に対しての究極的なケアとなりうる。

　２、生まれ変わり仮説により、「愛する人とまた逢える」「なしえなかった夢を次の人生で実現する」など、死後再度生まれ変わるからこそ持てる希望がある。看取る側も看取られる側も永久の別れと思わず、「また逢える」という思いは別れの辛さを軽減させる。

　３、ソウルメイト仮貢削こより、愛する人や逢いたい人には、必ず会えることになる。今が辛く苦しくとも、死後の再会の楽しみが今を乗り越える勇気と力を与えてくれる。
　　　ご遺族への大きなグリーフケアとなる。

　４、因果関係仮説により、癌の原因を外に求めていた人が、全て自らにも原因があったと自らの非を認める。これにより、癒になっても、いやなったからこそ気が付けたと深謝と感謝が述べられる。ご遺族への大きなグリーフケアとなる。

　５、ライフレッスン仮説により、「自分の人生を自らが計画を立てていた」とは「乗り越えられない試練はない」ということであり、「人生は思い通りではないが予定通りである」ということになる。つまり「自分に訪れた病気が重ければ重いほど、人生が辛ければ辛いほど、自分はそれにチャレンジするに値する、素晴らしい魂である」という事になる。

　これは、最期自らの終焉を覚悟した時に、「自分の人生に意味などなかった」とスピリチュアルペインに苛まれた人を、深く癒し励ます価値観となりうると思われます。
　当院のスタッフは、これら価値観を有した上で、診療に従事しています。
　ではどのようにこうした知識を在宅ターミナル医療の現場で実践しているかをご紹介しましょう。

　３．実践としてのチーム医療（有機的多職種連携チーム医療）

　　在宅ターミナルでは、自宅が病室となり、家族が看護・介護師となります。よって、患者本人の闘病意欲や家族（介護者）の介護意欲が大きく在宅での看取りの可否を左右します。
　　しかし、間違いなく癌の進行に伴って病状は悪化するものですし、伴って闘病意欲や介護意欲も損なわれるものです。
　　病状の進行はすでに食い止められないからこそ末期であり、我々医療者は在宅で看取るために闘病意欲や介護意欲を悪化する病状の中で如何に鼓舞出来るかが重要なポイントとなります。
　　それを具体的に推進するのがチーム医療です。


　　①４輪駆動のチーム医療

　　　在宅ターミナルケアでは、チーム医療は最もスクラムを組むべきはやはり訪問看護師でしょう。
　　　現在、在宅での看取りが増えない理由の一つに医師の過労があります。夜間休日まで縛られて実際息が付けませんが訪問看護師は実に夜間や休日の対応も全てフットワーク軽く動いてくれます。
　　　詳細な指示内容も、事前に依頼すれば、ターミナルと言えども夜間にコールは多くありません。当然ながらクリニックでも対応しかねるケース（介護力不足などが多い）のための後方支援病院との連携も重要となります。（この部分は非常に重要ですが、今回は在宅ケアに限って考察しています。）
　　　口腔ケアなどから歯科医師との連携も大切です。末期とは言え、最期まで美味しいものを食べたいというのは、人間の本能でしょう。
　　　また特に麻薬の管理は、近時剤形の多種類化や、使用方法などが煩雑になりがちで、専門家である薬剤師による服薬指導は今後ますます重要となっています。しかし、重要な事は、看謹師も歯科医師も薬剤師も全て医師の依頼があって初めて動けます。最も大切な事はまず現場へ医師が出向く事だと感じています。

　　当院も、併設の訪問看護ステーションは私の指示を確認するまでなく良く知っていて、情報交換には携帯メールが大活躍です。
　　また、歯科医師や薬剤師も在宅診療に前向きで、きめの細かい指導には平伏しています。保険診療で対応できるチーム医療はこの４者が中心となると感じています。（在宅医療に造詣の深い鹿児島大学臨床教授の中野一司先生はこれを４輪駆動と呼ぶ）４輪駆動のチーム医療といいます。








　　地域緩和ケア支援ットワーク

　　（日本医師会雑誌より）


　　②介護保険を加えたチーム医療

　　　２０００年に導入された介護保険制度も、２号被保険者の病名に「末期癌」が追加された事により、適応が４０歳まで引き下げられました。
　　　老化による機能低下を適応とした介護保険に癌も老化現象という判断で病名の追加が認められました。これは在宅医療を行う上で大変重要な事です。しかし、実際は癌末期の患者のPS（performance status）の衰退のスピードは思いのほか早く、使用できる介護保険上のサービスは、ベッドやマットのレンタル程度で、必ずしも患者のPSの低下速度に対応したサービスは提供も享受もできない事が多いようです。
　　　しかし、実は介護保険サービスで見逃せないのが、ケアマネージャーの働きです。ケアマネジャーは単に、介護保険サービスの仕分け人ではありません。「ケア」とは本来「痛み」に対して行われますから、癌末期の患者の痛み（肉体的・精神的・社会的・霊的痛み）に対してそれぞれケア（肉体的・精神的・社会的・霊的ケア）が出来るケアマネジャー（私はトータルケアマネジャーと呼ぶ）であって欲しいと願っています。
　　　今後、４０歳以上の末期癌も介護保険施設（老人保健施設、グループホームや特別養護老人ホーム）などで看取りの機会も増えることが予測できます。主にご老人の様に状態が安定した人をケアするのが介護保険施設であるという考えは狭小です。今後、ますます増える年間死亡者を病気別、病態別に死に場所は選べる時代ではなくなるかもしれないのです。
　　　介護保険施設も加えたチーム医療と言えます。

③　ＣＡＭ（補完代替医療）を加えたチーム医療

　それに加えて当院では、西洋医学に加えて補完代替医療（Complimentary Alternative Medichine、以下CAM）も積極的に導入しいています。CAMとは米国補完代替医療センター（National Center of Complimentary Altemative Medicine 以下NCCAM）の定義では、「現段階では通常医療と見なされていない、様々な医学・健康管理システム、施術、生成物質など」と表記されています。以下に当院で行われているCAMを紹介し、最期にNCCAMの分類でそれらを分類してみました（表1）。

　　①　シュタイナー医学からオイリュトミー療法：イギリスのペレドアオイリュトミー学校の治療コースを卒業したテラビストによって行われている。オイリュトミーとは「美しい調和」という意味。身体とこころと魂のバランスをとる治療法。診療範囲は幅広く、精神神経科的疾患、自閉症から癌末期まで対応する。（図参照）

　　②　ドガーケーシーのオイルマッサージ療法：アメリカの霊的治療家、エドガーケーシーとライリー医師により編み出された治療法。当院のＫ医師はアメリカのライリースクールを卒業しオイルマッサージ師の資格を持つ。軽擦法で、身体全身をゆっくりマッサージする。癌末期には、しばしばこのマッサージは言葉を超えた癒しをもたらす。当院では医師とテラビストが対応する。（図参照）

　　③　びわの薬温熱療法：現法はびわの葉を幹部に置き棒灸を近づけて、局所を温める。
　　　温灸と言うがお灸でない。びわの葉に含まれるアミグダリン（VB17）が温熱効果と相まって鎮痛作用、制癌作用があり免疫力を上げると言われている。テラピストが対応が対応。（図参照）

　　④　プハン（吸玉）療法（カッピング療法）。中国伝来の理学療法で１０００年以上の歴史がある。古来より行われる吸玉療法は、局所のうっ血やコリをほぐす作用があると言われている。テラビストが対応。（図参照）
　　
　　⑤　フットケア（リフレクソロジー）：所謂足つぼマッサージである。足裏にある反射区（ツボ）をほぐすことで対応した五臓六腑へ働きかけたり、貯留した老廃物を流したりする。リンパドレナージも施行。テラビストが対応。（図参照）

　　⑥　クレニオセイクラル療法：頭蓋仙骨療法とも言われるが、肩こりや精神緊張の強い人には　はなはだリラックス効果が期待できる。特に癌末期の患者は、初めての経験で、心身ともに疲れ果てている事が多い。よってそれによって生じたコリを静かにほぐす療法である。テラビストが対応。（図参照）









　　
　　⑦　退行催眠療法：癌の原因や、後悔のある人間関係を紐解き深く理解するのに最適である。なぜ私が癌になる？死んだらどうなる？など解答を得ることが出来る。テラビストが対応。

　　⑧　コロンハイドロテラピー：大腸洗腸法（コロニクス）。これもエドガーケーシーが推奨する方法。長年溜まった所謂宿便を効果的に排出するという。免疫力を上げ、美容に有効であるといわれている。看護師が対応。

　　⑨　ホメオパシー：200年前のドイツ、ハーネマン医師が確立。ホメオパシーは同種療法、類似療法と訳される。「症状を起こすものは、症状を取り去るものになる」という「同種の法則」が根本原則。病気の原因となる物質を極めて高度に希釈して薬（レメデイー）とする。安全で身体に優しく自然治癒力を引き出す。専門医師（ホメオパス）対応。

　　⑩　気功（気功ツアー）：中国の医師（中医）のS先生により行われる。気功には内気功と外気功があるが、当院では内気功の「法老功」を行っている。年に一回は、癌患者と家族を連れて気功ツアーに出かける。中医師対応。（図参照）

　　⑪　機能性食品：健康上の利益があると考えられる食物や栄養補助食品を機能性食品と言う。当院では、AHCCやGCP，リポスフェリックVCなどを扱っている。医師対応。

　　⑫　漢方薬：当院のＨ医師が専門医である。癌に限らず末期状態に対して患者のＱＯＬを上げることは周知された事実である。医師、中医師対応。

　　⑬　鍼灸治療：東洋医学の鍼灸である。身体の経絡のツボを鍼、灸で刺激することで鎮痛効果や免疫力の増強を期待できる。鍼灸師対応。









　　⑭　超高濃度VC（ビタミンC）点滴療法：アメリカのポーリング博士らがVCの抗がん効果について報告して以来、最近日本でも使用する医師が増えている。欧米の知見から、ＣＲ（完全寛改率）３％と言われる。（ちなみに抗がん剤は５％）抗がん剤と違って副作用がない（殆ど）のが、利点である。医師対応。

　　⑮　免疫細胞療法：当院では東京のＯクリニックと提携して、希望の患者にはリンパ球の点滴療法も行っている。医師対応。

　　⑯　温熱療法（ハイパーサーミア）：癌の制圧には温熱は一つのキーワードである。４２度で癌細胞は死滅すると言われるが、決してそこまで上げなくとも３９度でも免疫力は活性化され、著しく制癌作用が発動すると言われる。テラビスト対応。

　　⑰　特殊外来（NON病外来、３１分外来）：順天堂大学の癌哲学外来まではほど遠いが、当院でも患者と共に、病気の意味を探しに行く手伝いを医師がゆっくり時間をとって行っている。医師対応。

　　⑱　心理分析型カウンセリング：「貴方の中にすでにある答えを見つけてゆく作業」自分自身と向き合うための療法。テラビスト対応。

　　⑲　生きがい相談：元福島大学教授飯田史彦氏が、十分な時間をとって種々直接相談を受ける。無料。





（表1）

　　当院では、以上のCAMを実践しているテラビストが患家へ訪問してテラピーを施行しています（表1中＊印）。全テラビストが対応できないのは残念ですが、今後在宅でも外来同様のサービスの充実を図りたく思っています。
　　間違いなくテラピーによりQCLは向上すると実感していますが、一部に保険適応もあるものの多くは実費になる事が問題かもしれません。現在、こうした在宅で診療しているケアの為の無償のボランティアの養成を考えているところです。
　　CAMを加えたチーム医療と言えます。


　④　究極的な極的なチーム医療

　　最期のチームは、実は「満足な死」を目的とした患者、家族、医療者が一体となった究極的なチームです。つまりは「おくりびと」と「おくられびと」が一体となったチーム医療です。「おくられびと」自らが、学び覚悟を決めて良き死に様をプロデュースする。
　　「おくりびと」はそれをサポートする。私はこれこそ、究極的なチーム医療ではないかと思っています。「おくりびと」はゆくゆく必ず「おくられびと」となります。きっと「良きおくりびと」は「良きおくられびと」となる事でしょう。
　　感謝の言葉のある看取りがあり、「健全な死」が通常となる時、それを「自然な死」と言えるのかもしれません。
　　過日それを実践する為の、施設をクリニックに併設しました。
　　「生きがい統合医療センター」です。


「生きがい統合医療センター」

　昨年２００９年、９月にOPENしました。一階はCAMを実践するテラピールーム。現在、先に紹介した様々なテラピーが一週間を通して行われています。現在、癌末期に拘わらず、精神神経科の患者さんも利用しています。
　また、１階には、自然食レストラン（穂の歌）もあり、身体を創る食を提案しています。
　基本的に無農薬（低農薬）でオーガニックな食材を使用し、安全でおいしい食事を目指しています。水もこだわりの水で、一切肉魚は使用していません。
　２階は、飯田氏の研究所です。生きがい論の歴史が閲覧できる資料室や合唱の間では飯田氏作詞作曲の歌が流れ、その日集まった人々と合唱します。希望を無くした人への音楽療法の場でもあります。また、飯田氏による無料のカウンセリングを受ける事も出来ます。
　クリニックでは西洋医学、統合医療センターでは補完代替療法と生きがい論の研究という三位を一体とした施設です。これから在宅ターミナルにも有機的に繋がった働きをしてゆきたいと考えています。









「私たちは人生のチャレンジャー」